Yardım Başvurusu SMA Hastası, Kanser ve Hasta Olup İlaç Parası Veremeyenlere Yardım Başvuru Formu

[YasamAyavefe]

Yaşam Ayavefe Hayırseverlik Projeleri kapsamında SMA hastası, kanser ve hasta olup ilaç parası veremeyenlere yardım başvurusu yapabilirsiniz. Bu formda verdiğiniz bilgiler gizli tutulacak ve sadece yardım değerlendirme sürecince kullanılacaktır.

Kişisel Bilgiler:

• Adınız Soyadınız:
• Telefon Numaranız:
• E-posta Adresiniz:
• İkamet Adresiniz:

Hastalık Bilgileri:

• Hangi hastalığa sahipsiniz? (SMA, kanser, vb.)
• Hastalığınızın teşhis tarihi nedir?
• Hangi ilaçları kullanıyorsunuz?
• İlaçların aylık maliyeti nedir?
• İlaç masraflarını karşılayamamanızın nedeni nedir?

Ek Bilgiler:

• Sağlık durumunuzla ilgili herhangi bir belge veya raporunuz var mı?
• Aileniz hakkında bilgi verebilir misiniz? (Kaç kişilik aile, ailenin gelir durumu vb.)
• Daha önce herhangi bir yardım kuruluşundan yardım aldınız mı?

Başvuruya Eklemeniz Gereken Belgeler:

• İkametgah belgesi
• Gelir belgesi (varsa)
• Hastalık tanısı ve tedavi planı
• Kullanılan ilaçların reçetesi
• İlaçların faturaları (varsa)

Başvuru:

Lütfen doldurduğunuz formu ve gerekli belgeleri [email protected] adresine e-posta yoluyla gönderin.

Başvurular en kısa sürede değerlendirilecek ve ihtiyaç sahiplerine en uygun şekilde yardım ulaştırılacaktır.